L’objectif de République et Socialisme est d’apporter sa contribution à l’avènement de la République Sociale, telle que Jean Jaurès l’a conçue. Le système français de Sécurité Sociale constitue un élément-clé de ce projet qu’il convient de défendre et développer avec détermination. Le programme du Conseil national de la résistance du 15 mars 1944 prévoyait « (la création) d’un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se le procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat ».
I-) La création du système de Sécurité sociale : les ordonnances de 1945.
11-les principes de base :
Au lendemain de la guerre, sous l’impulsion du ministre du travail Ambroise Croizat et de son Directeur des Affaires sociales Pierre Laroque, un projet de Sécurité sociale est élaboré sous la forme :
• d’un régime unique obligatoire de Sécurité sociale pour l’ensemble des français et étrangers résidents, quelle que soit leur situation professionnelle et se substituant aux régimes existants,
• ce régime obligatoire doit protéger contre les risques Maladie, Maternité, Invalidité, Accidents du travail et Maladies professionnelles (ATMP), Vieillesse et Prestations familiales (le risque chômage en est exclu),
• d’une gestion décentralisée par une caisse unique à l’échelon départemental et commune à tous les risques, dont les membres du conseil d’administration seraientt élus par les assurés sociaux sur des listes syndicales professionnelles.
• d’un financement par des cotisations assises sur les salaires et versées par les entreprises.
En réalité, l’élaboration de la nouvelle législation de Sécurité Sociale sera confiée au Parlement, le montant des prestations et des taux de cotisation au pouvoir réglementaire. Ainsi naitra le « Code de la Sécurité Sociale ».
Ainsi, dès le départ, le pouvoir de gestion des conseils d’administration sera limité à la gestion administrative des organismes puis à leur Action sanitaire et sociale qui permet aux Caisses de Sécurité Sociale d’assouplir la rigueur de la réglementation dans des cas spécifiques.
12-) la mise en place du projet :
Ce projet qui présente l’avantage de la simplicité organisationnelle par rapport aux tentatives antérieures, va se heurter à de multiples résistances venant :
• des régimes en place servant des avantages supérieurs et des mutuelles, d’où le maintien de celles-ci à titre complémentaire et d’un certain nombre de régimes spéciaux et particuliers (Mines, Marine, SNCF, Fonctionnaires, Exploitants et salariés agricoles…)
• du corps médical qui refuse de souscrire à des tarifs conventionnels de soins mettant en cause leur liberté d’honoraires (entente directe) et dont ils estiment que cela met en cause le caractère libéral de leur profession,
• des professions non-salariés qui refusent de participer à ce système (mais restent néanmoins inclus dans la branche Allocations familiales du Régime général),
• et surtout du patronat qui finalement obtient, d’une part de siéger pour 1/3 dans les conseils d’administration, d’autre part le maintien de l’autonomie des CAF issues des caisses de compensation d’origine patronale, (ce qui remet en cause le principe de la « caisse unique »). Au-delà des seules prestations familiales, les CAF contribueront à une politique globale de la famille par l’Action et le service social.
II- L’évolution du système
Entre 1945, année d’adoption des ordonnances sur la Sécurité Sociale et le début des années 1980 :l
– les médecins finiront par signer des conventions médicales individuelles avec le régime général, puis collectivement, par leurs organisations syndicales départementales , garantissant aux assurés, un taux de remboursement à 80% du tarif de responsabilité défini conventionnellement.
• mais le patronat n’aura de cesse de reprendre le pouvoir sur le Régime général ce qui aboutira sous la présidence de de Gaulle, aux ordonnances Jeanneney de 1967 qui instaureront :
◦ la fin de la décentralisation du système par la création de 3 caisses nationales (CNAMTS, CNAF, CNAVTS) (1), établissements publics, chargées d’assurer l’équilibre financier de leur branche respective. C’est ensuite la CNAMTS qui négociera les conventions médicales nationales avec les praticiens médicaux.
◦ la centralisation de la trésorerie au sein d’un organisme national l’ACOSS (Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale),
◦ l’instauration de la parité entre représentants syndicaux et patronaux au sein des conseils d’administration, (à l’instar des régimes de chômage et des retraites complémentaires crées entre temps hors Régime général). En fait, l’objectif est de limiter l’influence de la CGT jusque là majoritaire au sein des CA. Le patronat prend le pouvoir au sein des conseils grâce à une alliance stratégique avec la CGT-FO. Les élections des administrateurs salariés par les assurés sont supprimés. Les administrateurs seront nommés par le gouvernement sur proposition des organisations syndicales suivant une répartition qui désavantage la CGT. Elles seront rétablies en 1982 par le gouvernement de gauche, puis supprimées à nouveau par le Plan Juppé en 1995. La CFDT succède à FO en participant à la majorité dans les CA.
◦ une diminution substantielle du montant des remboursements maladie aux assurés sociaux et à leurs ayants-droits pour combattre « le déficit de la sécu ». Cette diminution du montant des remboursements se poursuivra sous tous les gouvernements successifs (forfait hospitalier, augmentation du ticket modérateur…).
Mais aussi :
◦ la création des URSSAF (Unions de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales) en 1960, par fusion des services « recouvrement » des Caisses primaires de Sécurité Sociale et des Caisses d’Allocations familiales.
◦ Mise en place à partir de 1984 d’une gestion de trésorerie par négociation des URSSAF et des caisses payantes avec les banques, ce qui permet de réduire au minimum (J0) le délai de détention des fonds par les banques entre l’encaissement des cotisations et le paiement des prestations (P.Beregovoy Ministre de l’Economie et des finances).
• la mesure la plus importante de la gauche sera l’abaissement de l’âge de la retraite à 60 ans et l’instauration de la CSG en substitution partielle puis totale à la cotisation salariale d’assurance Maladie.
• la généralisation à tous du bénéfice de l’Assurance Maladie- Maternité, par la création de la Couverture Maladie Universelle ou CMU.
III- Les problématiques actuelles du système :
◦ le pouvoir de décision :
Au fil des années, le système d’inspiration autogestionnaire et décentralisée est progressivement remis en cause.
En 1967, le CNPF prend le pouvoir sur les organismes de Sécu, mais les conseils d’administration des organismes de base sont progressivement vidés du pouvoir réel qui leur restait, au bénéfice des 3 organismes publics nationaux et de l’ACOSS, dirigés par des directeurs nommés par le gouvernement.
Du même coup, le statut légal des organismes de base, « organismes privés à caractère mutualiste chargés de la gestion d’un service public » devient illusoire. Pour le coup, la Convention collective du personnel est mise en cause dans les faits, par un alignement progressif par le bas de la situation des employés de Sécurité sociale sur le statut des fonctionnaires moins favorable, notamment pour ce qui concerne les salaires.
• La réglementation générale de la Sécurité Sociale fixée par la loi votée par le Parlement ou décidée par le pouvoir réglementaire est rassemblée dans le Code de la Sécurité Sociale. La Sécurité sociale constitue une branche spécifique du droit français pour les travailleurs, mais on assiste progressivement à un glissement vers un régime d’assistance par l’augmentation de mesures diverses sous conditions de ressources.
• Le financement des prestations est marqué par un glissement progressif vers une fiscalisation se substituant au système des cotisations (prestations familiales, AT-MP notamment). La substitution progressive et totale de la cotisation AM dite « salariale » par la CSG relève de la même dérive. Si la CSG demeure une cotisation affectée basée sur les revenus, y compris ceux du capital, il n’en demeure pas moins que les salariés en restent les principaux contributeurs (89% sur les revenus du travail et de remplacement, 10,5 sur les revenus du capital et 0,5% sur les jeux) et que les velléités de fusion entre CSG et impôts sur le revenu restent vives. Le risque consiste alors à vouloir intégrer dans l’impôt le financement de la Sécurité Sociale. Il s’en faut donc de peu, compte tenu du caractère inégalitaire du système fiscal français, que les salariés soient amenés à financer leurs prestations sur leurs deniers propres, comme ils le font actuellement pour les mutuelles et les assurances.
• En fait, nous arrivons au terme d’une évolution qui dure maintenant depuis plus de 70 ans, au cours de laquelle le patronat est en voie de parvenir à se défausser de ses responsabilités sociales dans la Nation. Tout ceci est bien sûr en cohérence avec l’évolution du système capitaliste lui-même, au nom de la concurrence libre et non faussée, c’est à dire de la loi de la jungle et de l’individualisme institutionnalisé ! Même si l’ACOSS est contrainte d’emprunter sur les marchés financiers pour des besoins ponctuels de trésorerie en sus des avances plafonnées de l’Etat, il reste que la globalité du financement par le système des cotisations immédiatement utilisées pour les prestations, échappe en majeure partie au marché financier, ce qui peut susciter bien des tentations.
IV-La voie pour une refondation du système :
Comment envisager une reconquête dans un rapport de force particulièrement défavorable ?
Il faut d’abord constater, malgré les restrictions et attaques portées contre lui, que le système mutualisé de la Sécurité Sociale reste particulièrement efficace. En particulier, le pourcentage des frais de gestion (-de 4% du montant global des prestations), est largement inférieur à celui des assurances privées à but lucratif (5 à 12%). Cela implique qu’il convienne de tout mettre en œuvre pour en conserver à la fois le caractère légal et la conception mutualisée du système, face à la propagande qui voudrait faire croire aux assurés que le salut viendra de l’assurance individuelle.
C’est pourquoi il convient de garder à l’esprit quelques principes essentiels :
1- pour ce qui concerne l’assurance maladie, sa gestion est bien évidemment liée à la politique de santé.
Même si le montant global des prestations est aujourd’hui censé être régulé par un budget annuel voté par le Parlement, les médecins n’en demeurent pas moins de fait les ordonnateurs de ce service public, malgré les contrôles directs et indirects des pouvoirs publics à leur encontre (contrôle de l’Etat d’ailleurs prévu dans le système initial de sécurité sociale).
Or, en matière médicale, le progrès technique entraîne automatiquement de nouvelles dépenses (nouvelles thérapeutiques, moyens de diagnostic et coût des soins continus dispensés aux malades maintenus en vie).
En conséquence, une refonte de l’assurance maladie ne pourra pas faire l’économie d’une régulation concertée, mais :
• cette régulation ne pourra être poursuivie dans le seul aspect strictement comptable et restrictif, tel que pratiqué par l’Etat depuis plusieurs années, par le moyen des Agences Régionales de Santé (ARS)
• elle doit reposer sur une refonte fondamentale de la dispense des soins rééquilibrant notamment le poids entre l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée, notamment par une adaptation de leurs modes de financement respectifs, en lien avec la réalité de leur mission. Nous sommes en ce domaine dans un système de « concurrence libre et faussée », puisque les cliniques privées ont le choix du type de soins (rentables) qu’elles veulent dispenser. Remarque : l’oncologie est devenue une spécialité « rentable ». !
• en matière de médecine de ville, et donc d’honoraires des praticiens de cliniques privées, deux orientations semblent nécessaires : la suppression du paiement à l’acte de nature inflationniste et la définition concertée d’un statut de la qualification des médecins et de leur évolution professionnelle, afin de supprimer le système anarchique et souvent abusif des « dépassements d’honoraires » non-remboursés par les régimes obligatoires. La première étape serait évidemment une refonte de la régle du « numérus clausus » et une réforme du contenu des études médicales jusqu’à présent remise au lendemain.
• En matière hospitalière, la dérive de l’hospitalo-centrisme doit être repensée dans un objectif de respect de l’environnement (mutiplication des transports) et de décongestion des services d’urgence, également lié à une obligation de permanence des praticiens de ville retrouvant une densité géographique acceptable. Si le soutien de l’investissement dans le plateau technique des Centres hospitaliers régionaux et locaux reste indispensable, la présence efficace de l’hôpital public dans les villes moyennes n’en est pas moins nécessaire, avec une réflexion sur son rôle dans le maillage sanitaire du pays dans la lutte contre les « déserts médicaux ».
• Il reste que les pouvoirs publics doivent également reprendre la main sur l’industrie pharmaceutique dans un contexte multinational devant lequel nos pouvoirs politiques ont démissionné depuis longtemps.
• Enfin, la suppression du ticket modérateur actuellement pris en charge par les mutuelles par le remboursement total des actes médicaux par les régimes légaux, à hauteur du tarif de responsabilité , constituerait une simplification administrative importante à coût nul avec, en plus, la reconquête d’un droit pour les assurés. En outre cela faciliterait la généralisation du tiers payant pour les assurés, supprimant la complexité actuelle pour les praticiens et particulièrement les praticiens infirmiers et kinés. Une négociation avec le secteur mutualiste devrait permettre leur reconversion progressive dans le domaine de la prévention et de l’hospitalisation à but non lucratif
• De réels moyens de l’Assurance maladie en matière d’action préventive, en lien avec la remise à niveau des responsabilités et des moyens de la médecine du travail et de la médecine scolaire.
2- le financement du risque AT-MP fixé par la loi en 1945 est à charge de l’employeur. Il est basé sur le risque social inhérent à la vie en entreprise. Mais la responsabilité de l’employeur s’exerce toujours en terme d’effort de prévention, en contrepartie de la position de subordination du salarié. Le principe, qui doit être maintenu, repose sur 3 taux de cotisation différents, basés sur une évaluation du risque professionnel réel : taux individuel pour les grosses entreprises basé sur le nombre réel d’accidents dans l’année, taux collectif pour les petites entreprises et taux mixte pour les entreprises moyennes.
3- la généralisation du système de retraite par répartition. La question du financement par points pour les pensions du régime général, à l’instar de celui des régimes complémentaires, apparaît comme une brèche vers une assurance individuelle. Pourquoi ne pas envisager une fusion des régimes au sein du régime général ?
4- revenir au caractère universel de la politique familiale, en supprimant les conditions de ressources au versement des allocations familiales. Leur réintégration de ce versement dans l’assiette de l’impôt sur le revenu devenu réellement progressif pour les allocataires imposables, outre la simplification technique, permettrait de redonner du sens à la politique familiale, tout en garantissant son caractère de contribution sociale pour les moins favorisés.
5- le financement de la Sécurité Sociale, pour être efficace, doit revenir à ses fondamentaux, à savoir la cotisation, prélèvement direct sur la production de l’entreprise, dès la réalisation de la plus-value, immédiatement utilisable pour le paiement des prestations, échappant ainsi aux circuits financiers spéculatifs.
Les pleurs des « assistés » du MEDEF ne doivent pas cacher que la question dite « des charges » pour les PME notamment, ne sont pas vraiment une question centrale pour les plus dynamiques d’entre elles.
Au demeurant, la réflexion pour une réforme doit prendre en compte :
• le gouffre financier qui sépare effectivement une PME d’une firme multinationale,
• le caractère pénalisant pour la création d’emplois dans les PME et les entreprises à haut niveau d’emploi, que constitue la cotisation sur salaire, par rapport aux entreprises automatisées et ou financiarisées.
• La CSG qui couvre aujourd’hui la totalité du financement de l’assurance maladie n’est pas satisfaisante.Toute contribution « para fiscale » sur les revenus personnels, ne peut se concevoir en dehors d’une profonde réforme du système fiscal lui-même et la lutte effective contre la fraude aujourd’hui éhontée (faire sauter « le verrou de Bercy »).
• Suppression des différentes exonérations, inaptes à créer des emplois durables et supportés indûment par les contribuables en sus des cotisations. Une clarification s’impose : l’aide de l’Etat aux entreprises doit relever de la seule politique fiscale pour une clarification des coûts.
• Enfin, ces principes ne seront totalement opératoires que dans le cadre d’une politique volontariste de plein emploi, remettant en cause la dérive actuelle de déflation et les contraintes de l’Euro.
La destruction du mythe « du trou de la Sécurité Sociale » passe donc par cette remise à plat radicale et par la volonté politique réelle de conserver et développer un système de protection sociale indispensable à notre société, sous la forme d’un service public unifié et cohérent.
Dans ce sens, l’intégration de l’assurance « Chômage » (UNEDIC) dans ce système apparaît souhaitable, tout comme celui de la dépendance des personnes âgées dans les prestations de l’Assurance maladie, dont la situation actuelle des EHPAD souligne aujourd’hui l’urgence.
6-) Enfin, il convient de rétablir pour la Sécurité Sociale une structure de fonctionnement à vocation réellement mutuelle ou coopérative.
Il est évident que la masse des fonds concernés implique un équilibre dans l’exercice de la gestion entre l’Etat et des structures de terrain (caisses payantes et URSSAF aujourd’hui régionalisées) (2).
Le rôle et le pouvoir de ces conseils reste à définir pour sortir de leur réduction à un « théâtre d’ombres » auquel l’Etat a réduit les CA devenus régionaux.
Donner à ces conseils un rôle réel de contrôle, de proposition et d’alerte, conforté par le rétablissement de leur élection par le suffrage universel, serait une œuvre utile, à rebours de la dérive technocratique à laquelle nous assistons depuis plusieurs années.
Le patronat en tant que tel a-t-il sa place dans les conseils d’administration dans la mesure où la gestion globale des salaires mutualisés (parts salariale ou patronale) ne sont plus du domaine de l’entreprise une fois la cotisation versée ? Certes, les taux de cotisation sont fixés par décret et s’imposent aux employeurs, qui ne peuvent s’en désintéresser. Mais leur augmentation est comparable au principe du SMIC. Le gouvernement peut toujours demander l’avis des « partenaires sociaux » sans justifier pour autant la présence du patronat dans les CA. Dans un autre sens la présence des organisations syndicales, structures revendicatives par définition, dans ces mêmes organes de gestion s’impose-telle aujourd’hui de façon directe ? La question reste donc ouverte sur la composition des conseils d’administration et sur leur rôle.
Compte tenu du caractère devenu universel des prestations sociales (même dans la diversité), ne peut-on pas imaginer un système de gestion par des administrateurs issus de trois collèges différents, salariés, employeurs, représentants du personnel et professions impliquées directement dans la protection sociale (praticiens, collectivités locales, secteur social et associatif…) ? La répartition en nombre et en droit des différentes catégories de représentants reste ensuite à définir.
(1) Respectivement Caisses nationale d’Assurance Maladie, d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés et des Allocations familiales.
(2) Le Produit national brut de la France s’élève à pour 2015 à 2181 Milliards d’€
Le budget de l’Etat à 296 Milliards d’€ soit 13,57 % du PIB
Celui de la protection sociale s’élève à : à 701 Milliards d’€ soit 32% du PIB
Il comprend celui des régimes de base de Sécurité Sociale de 475 Milliards d’€ soit 21,77 % du PIB, donc d’un montant supérieur au budget de l’Etat.